醫(yī)療保障退出政策解讀
一、政策要點(diǎn)
一是建檔立卡貧困人口100%參加新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)。2014、2015年認(rèn)定脫貧退出的貧困人口和2016-2019年建檔立卡貧困人口必須100%參加新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)。(2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均750元，其中個人繳費(fèi)220元，政府補(bǔ)貼530元。貧困人口個人繳費(fèi)100元，另外120元由省上補(bǔ)助45元、市上補(bǔ)助15、縣上補(bǔ)助60元)。貧困人口100%參合是脫貧退出的硬性指標(biāo)，因戶口外遷或死亡等原因未參合參保的必須要有佐證資料證明。1.參加合療、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保佐證資料，最有力的證明為2019年度繳費(fèi)票據(jù)或合療證（醫(yī)保證），其次為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的2019年度繳費(fèi)證明；2.死亡和戶籍遷出的，以鎮(zhèn)（村）為單位統(tǒng)一出證明（載明遷出、死亡時間），隸屬公安派出所加注意見蓋章。需要說明的是：貧困人口參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保視為參加新農(nóng)合，只要參加了新農(nóng)合或職工居民醫(yī)保就自然有了大病保險(xiǎn)。
二是通過“一降低、兩提高、三免除、四保障”，確保貧困人口患者住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷不低于80%。
“一降低”：建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線由10000元降至3000元。大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是：自付合規(guī)住院費(fèi)用3000元至3萬元的按60%比例報(bào)銷、3萬元至10萬元的按70%的比例報(bào)銷、10萬元以上的按80%的比例報(bào)銷。
“兩提高”：一是建檔立卡貧困人口住院新農(nóng)合報(bào)銷比例在正常基礎(chǔ)上提高10%，即：省三級、省二級、市三級、市二級、縣級、鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為3000元、2000元、1800元、1200元、800元、0元，報(bào)銷比例分別提升到65%、75%、70%、75%、85%、90%。非貧困人口報(bào)銷比例分別為55%、65%、60%、65%、75%、90%。（例如，某患者在縣醫(yī)院住院出院后的可報(bào)銷費(fèi)用為1000元，非貧困人口報(bào)銷750元，貧困人口可報(bào)銷850元。）二是建檔立卡貧困患者門診慢病（24種）年報(bào)銷封頂線在正常封頂線基礎(chǔ)上提高20%。（例如，糖尿病的年門診報(bào)銷封頂線非貧困人口為1500元，貧困人口最高可報(bào)到1800元。）需要強(qiáng)調(diào)的是，慢病患者無論在那一級醫(yī)院產(chǎn)生的門診費(fèi)用可隨時到所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷，如一次花費(fèi)較小或達(dá)不到起付線標(biāo)準(zhǔn)的可積攢藥費(fèi)單據(jù)直至達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)后去所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷。
“三免除”：一是免除建檔立卡貧困患者在鎮(zhèn)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)；二是免除建檔立卡貧困患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付線；（例如，一患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院花費(fèi)1000元，非貧困人口減去300元起付線，90%比例，只能報(bào)銷630元，而貧困人口在衛(wèi)生院住院無起付線，90%比例，卻能報(bào)銷900元，多報(bào)銷270元。）三是免除建檔立卡貧困患者在縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院押金，實(shí)行先診療后付費(fèi)，也就是說出院結(jié)算后只需繳納經(jīng)過四重保障報(bào)銷后的個人應(yīng)繳納部分費(fèi)用。
“四保障”:是指貧困人口住院合規(guī)費(fèi)用經(jīng)“新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保障”的四重保障報(bào)銷后報(bào)銷比例不低于80%。
三是一站式服務(wù)方便貧困群眾的醫(yī)保報(bào)銷。貧困人口在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時在該院“醫(yī)療保障一站式結(jié)算窗口”一次性辦理四重保障報(bào)銷；轉(zhuǎn)外就醫(yī)的在縣政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立的“醫(yī)療保障一站式服務(wù)大廳”，依照新農(nóng)合基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保障等流程，“一站式”“一單式”辦理醫(yī)療保障“四重”報(bào)銷業(yè)務(wù)。經(jīng)四重保障依次報(bào)銷后建檔立卡貧困患者每次住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上。
二、幫扶干部工作重點(diǎn)
（一）查看合療證和參合票據(jù)。各幫扶干部入戶幫扶時，務(wù)必查看所幫扶貧困戶是否以家庭為單位參加了2019年度的新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)，檢查是否有合療證、繳費(fèi)票據(jù)或其他類型參保票據(jù)。如果沒有，請及時與本鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣合療辦聯(lián)系查詢并協(xié)商辦理。
（二）了解就醫(yī)情況。各幫扶干部一定要詢問所幫扶的貧困戶，了解其家庭成員當(dāng)年有沒有生病住院情況。如果有住院情況，要詳細(xì)查看合療本、報(bào)銷告知單、住院費(fèi)用結(jié)算表或報(bào)銷審批表，看“四重保障”是否應(yīng)報(bào)盡報(bào)，住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例是否達(dá)到80%以上；如果住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例沒有達(dá)到80%，請及時與所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心聯(lián)系查詢并按規(guī)補(bǔ)報(bào)。報(bào)銷比例計(jì)算公式為：報(bào)銷比例＝〔（基本醫(yī)保報(bào)銷金額+大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額+醫(yī)療救助報(bào)銷金額+補(bǔ)充醫(yī)療保障報(bào)銷金額）÷合規(guī)費(fèi)用〕×100%。
（三）詢問轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況。各幫扶干部入戶幫扶時，務(wù)必詢問所幫扶的貧困戶當(dāng)年有沒有在縣外住院情況，因?yàn)樵诳h域外“直通車”協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，患者僅僅只享受了新農(nóng)合第一重保障，合規(guī)費(fèi)用的報(bào)銷比例很可能達(dá)不到80%。盡管縣合療辦每月會主動從報(bào)銷系統(tǒng)中搜索并辦理后幾重報(bào)銷，但不排除外省或者非定點(diǎn)醫(yī)院的遺漏情況。因此務(wù)必督促此類人員，及時與所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣合療辦聯(lián)系咨詢，及時補(bǔ)辦后三重報(bào)銷手續(xù)，確保住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上。
（四）個別事項(xiàng)說明。以下事項(xiàng)需向貧困戶特別提醒：一是如貧困戶參合票據(jù)遺失，請及時到本鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣合療辦查詢并復(fù)印參合票據(jù)底聯(lián)，蓋章后生效；二是如貧困戶人員變化或信息不準(zhǔn)確需要修改者，可持合療證、戶口本、身份證、當(dāng)年參合票據(jù)，隨時到縣合療辦辦理；三是新農(nóng)合籌資結(jié)束后，貧困戶當(dāng)年出生的新生兒視為隨父或隨母參合；四是貧困戶享受“四重保障”報(bào)銷，必須提供真實(shí)有效的證件資料，嚴(yán)禁弄虛作假欺詐騙保。
（五）正確宣傳引導(dǎo)。幫扶干部在宣傳政策的時候，一定要準(zhǔn)確無誤，合療基金是救命錢，不能把它當(dāng)成唐僧肉，合療報(bào)銷必須合規(guī)合法。住院必須要達(dá)到住院指征，住院的合規(guī)費(fèi)用才能按比例報(bào)銷，有第三方責(zé)任的不能報(bào)銷，比如工傷、車禍、意外傷害、自殘自殺等情形，堅(jiān)決不能享受合療報(bào)銷，貧困戶小病大養(yǎng)、掛床住院等欺詐騙保現(xiàn)象也不能納入四重保障報(bào)銷。
丹鳳縣脫貧攻堅(jiān)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
二〇一九年七月
陜公網(wǎng)安備：61102202611023號
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