各縣區(qū)人民政府，商洛高新區(qū)（商丹園區(qū)）管委會，市政府各工作部門、事業(yè)機構(gòu)：
《商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
商洛市人民政府辦公室
2024年2月29日
(此件公開發(fā)布)(規(guī)范性文件：商規(guī)〔2024〕006—市政辦003)
商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為鞏固全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、陜西省醫(yī)療保障局等八部門關(guān)于印發(fā)《貫徹落實<陜西省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施>實施方案》的通知等法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合我市工作實際，制定本實施辦法。
第二條 我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”），實行參保繳費、待遇標準、醫(yī)保目錄、定點管理、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務“六統(tǒng)一”機制。
第三條我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以下基本原則:
（一）以人民健康為中心，提供更加公平、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進民生福祉;
（二）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題;
（三）個人繳費與政府補助相結(jié)合，籌資標準和保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應;
（四）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，責任均衡，保障公平，做到廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)。
第二章 職責分工
第四條市、縣區(qū)醫(yī)保部門是本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門。市醫(yī)保部門負責醫(yī)保相關(guān)政策的貫徹執(zhí)行和醫(yī)保基金監(jiān)督管理，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦、基金支付結(jié)算、稽核以及醫(yī)保信息平臺運行管理等工作。
縣區(qū)醫(yī)保行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)、基金管理機構(gòu)負責本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保登記、政策落實、住院及門診管理、基金支付、基金稽核、財務統(tǒng)計、政策宣傳等工作。
第五條稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的征繳工作，財政部門負責醫(yī)保基金監(jiān)督及預算管理、財政補助、醫(yī)療救助基金的劃撥和監(jiān)管，民政、鄉(xiāng)村振興部門負責特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認定工作。
第三章 參保繳費
第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋全市范圍內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，不得重復參保。
第七條 凡符合條件的新增城鄉(xiāng)居民，應持身份證、戶口簿、居住證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，并在稅務部門公布的渠道辦理繳費。
各類全日制高等學校中，接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、研究生及中專學生，原則上在學籍地參保，自學生繳費完成之日起享受醫(yī)保待遇。若為享受政府資助參保的人員，已在身份認定地參保，可以不在學籍地參保。
第八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費，集中繳費期原則上為每年9月1日至12月20日，繳納次年保費，同時設置補繳期，補繳期時間為次年1月1日至6月30日。
第九條 在集中繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費的，待遇享受期為參保年度的1月1日至12月31日。補繳期內(nèi)繳納保費，待遇享受期為繳費后次月起至12月31日。
新生兒出生90天內(nèi)繳納出生當年居民醫(yī)療保險費，待遇享受期為出生之日起至出生當年12月31日；新生兒未在出生90天內(nèi)繳納當年居民醫(yī)療保險費的，當年內(nèi)可按照全市統(tǒng)一規(guī)定的個人繳費標準參保繳費，繳費完成后，待遇享受期為出生當年繳費的次月起至12月31日。
當年已入學大學生及新入學大學生以學籍為依據(jù)，以學校（校區(qū)）為單位，鼓勵大學生原則上在學籍地參保，自學生繳費完成之日起享受居民醫(yī)保待遇。參保年度內(nèi)應屆畢業(yè)的參保大學生，在商洛的醫(yī)保待遇享受期延續(xù)到當年度12月31日。
未在集中繳費期或補繳期參保繳費、待遇享受期開始后需參保且政策允許參保的特殊人員，按全省規(guī)定的個人繳費標準完成參保繳費，具體按上級部門文件規(guī)定執(zhí)行。
第十條參保人員可通過合作銀行APP、微信、支付寶等線上方式或合作銀行柜面、辦稅服務廳等線下方式足額繳納醫(yī)療保險費。繳費方式和繳費渠道由當?shù)囟悇詹块T負責對外公布。
第十一條 參保人員成功繳費后，進入待遇享受期（1月1日），個人繳費不再退回。待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌區(qū)參加居民醫(yī)保，可在待遇享受期開始前終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，辦理個人退費。參保人員退費申請，由繳費人向原繳費地稅務部門提出申請，經(jīng)原繳費地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)終審通過后，由原繳費地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成退費工作。
第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資由個人繳費和財政補助組成。當年城鄉(xiāng)居民參保繳費執(zhí)行省醫(yī)保、省財政等部門確定的統(tǒng)一標準，全市不得自行設定標準。
第十三條 按照上級部門文件規(guī)定，對部分參保人員個人繳費實行分類資助，參保資助資金由財政資金和醫(yī)療救助基金解決。
第十四條稅務部門征繳的參保人員個人繳費部分，按基金財務管理規(guī)定的時限，轉(zhuǎn)入市級財政醫(yī)保基金專戶。市、縣區(qū)財政部門應及時足額撥付本級財政補助資金。
第四章 醫(yī)療保障待遇
第十五條 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》統(tǒng)一執(zhí)行規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。超出目錄范圍和支付標準的醫(yī)療費用，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金保障范圍。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員使用《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的藥品，所發(fā)生的費用按以下原則支付。使用甲類藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。納入特藥管理的藥品，不計起付標準，個人先行自付一定比例后，剩余部分納入醫(yī)保基金支付范圍，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，基本醫(yī)保支付后的個人自付費用，按年度累加納入大病保險管理，符合醫(yī)療救助條件的按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療救助。特藥先行自付比例由市醫(yī)保局根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定予以明確。
第十六條醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保基金保障范圍執(zhí)行省級醫(yī)保部門基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)使用高值醫(yī)用耗材應事先告知，須經(jīng)患者本人或家屬同意，簽署知情同意書后，按政策進行報銷。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇包括普通門診、“兩病”門診、門診慢特病和住院待遇。參保人員在一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)保累計支付限額為13萬元（含普通門診、門診“兩病”、門診慢特病、特殊藥品，住院費用等），醫(yī)保基金按以下規(guī)定支付。
（一）普通門診
參保地縣域內(nèi)定點鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、高校內(nèi)設衛(wèi)生室，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)年度限額100元。其中定點鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、一級、二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例50%，村衛(wèi)生室、高校內(nèi)設衛(wèi)生室報銷比例60%。
（二）“兩病”門診
全面落實城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，“兩病”門診由鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）進行認定。待遇標準由市醫(yī)保局根據(jù)上級規(guī)定予以明確。
（三）門診慢特病
門診慢特病指門診慢性病與門診特殊病的簡稱，是指在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，發(fā)病率高經(jīng)濟負擔重或患病率低醫(yī)藥費用高、可以門診治療、不需要住院治療的一類臨床診斷明確、診療方案確定的慢性病或重大疾病的總稱。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用。待遇標準由市醫(yī)保局根據(jù)上級規(guī)定予以明確。
（四）住院待遇
參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標準，市內(nèi)一級民營醫(yī)院起付標準300元，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）起付標準200元，報銷比例85%；二級醫(yī)院起付標準600元，報銷比例75%；三級醫(yī)院起付標準1400元，報銷比例60%。市外一級醫(yī)院（含鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）起付標準300元，報銷比例75%；二級醫(yī)院起付標準1200元，報銷比例65%；三級醫(yī)院起付標準2500元，報銷比例50%。
第十八條省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算和跨省異地就醫(yī)結(jié)算，使用就醫(yī)地目錄，實行就醫(yī)地管理，執(zhí)行參保地待遇政策。參保人員不規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的降低報銷比例，具體辦法由市醫(yī)保局另行制定。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付的費用:
（一）應當從工傷保險基金中支付的;
（二）應當由第三人負擔的;
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的;
（四）在境外就醫(yī)的（含港澳臺）;
（五）體育健身、美容養(yǎng)生保健消費、健康體檢;
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障基金不予支付的其他費用。
第五章 基金管理
第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度、預決算制度、審計制度，定期開展基金收支和管理審計工作，確保基金預算年度內(nèi)收支平衡。
第二十一條居民醫(yī)保基金，納入市醫(yī)保基金財政專戶、專款專用，實行市級統(tǒng)籌、縣區(qū)經(jīng)辦，總額控制，通過預算實現(xiàn)收支平衡。不得從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中提取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作經(jīng)費。
第二十二條各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)醫(yī)保基金安全運行。市級經(jīng)辦機構(gòu)對居民醫(yī)保基金運行進行動態(tài)監(jiān)測和風險預警，每半年向同級醫(yī)保部門提交基金運行動態(tài)監(jiān)測報告和建議。
第六章 結(jié)算管理
第二十三條參保人員憑本人身份證及電子醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，實行即時結(jié)算。屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；屬于基金支付范圍的，由市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月結(jié)算、年終決算。嚴禁跨年度累積集中支付上年度醫(yī)保待遇。
定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月結(jié)算一次，在規(guī)定期限內(nèi)支付不低于應付醫(yī)療費用總額的90%，剩余部分留待年終綜合考核后按考核結(jié)果予以支付。
結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，以出院時間為準。結(jié)算年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人的醫(yī)療費用，應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，原則要求在次年度的3月底前結(jié)清。
第二十四條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年的住院病人平均醫(yī)療費用，合理確定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準，并按照醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。按照“總額控制、按月預付、結(jié)余留用、合理超支分擔”的要求，實行以DIP支付為主，按人頭、按床日等復合式支付方式。
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)年度基金支付超過結(jié)算定額（包括基本醫(yī)療和大病保險）的，視當年基金結(jié)余情況，按照一定比例予以分擔，未達到結(jié)算定額的，居民醫(yī)保基金按實際基金支付金額結(jié)付。
第二十六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)縣區(qū)月度基金支出情況，按月向市財政部門報送用款申請表。經(jīng)市財政部門審核后，予以撥付。
第七章 監(jiān)督管理
第二十七條實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理，由市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責市級、縣區(qū)級及以下醫(yī)藥機構(gòu)定點的申請受理、簽訂協(xié)議、組織落實、費用審核、評估考核等相關(guān)工作。
第二十八條申請納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，應建立醫(yī)生工作站，全面建立電子病歷、電子處方等全部診療過程的網(wǎng)絡系統(tǒng)，并確保醫(yī)療信息與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入式無縫對接、運行正常，實現(xiàn)入出院、診療、結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳。
申請納入醫(yī)保定點的藥店，應按要求建立“定點藥店購銷存信息管理系統(tǒng)”，并確保該信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入式無縫對接、運行正常，實現(xiàn)藥品購銷存數(shù)據(jù)實時上傳。
第二十九條對定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出行為的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理。
第三十條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
（二）重復享受醫(yī)療保障待遇;
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第三十一條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、會計師事務所等機構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第三十二條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第三十三條 財政、審計等部門應加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集、管理、使用的監(jiān)督。
第八章 附則
第三十四條與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接的城鄉(xiāng)居民大病保險保障和醫(yī)療救助，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條本實施辦法執(zhí)行過程中，中省市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本實施辦法未盡事宜，按照相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條本實施辦法自2024年3月1日起實施，有效期至2029年2月28日。
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